Adhésion 2020-2021

 DEMANDE d’ADHESION au CLUB RANDO-DECOUVERTE

affilié à la FFRP sous le n° 09817

Je, soussigné(e)

NOM
PRENOM
Date de naissance
Rue
Ville
code postal
tel fixe
tel portable
email
n° de licence

• demande à adhérer à l’Association Rando-Découverte.

- accepte que ma photo figure parmi des photos de groupe sur le blog du club

« randodecouverteperpignan.blogspot.com" (rayer sinon)

- fournis un certificat médical de moins de 3 mois attestant la non contre-indication à la pratique

de la randonnée pédestre, ainsi qu’un chèque à l’ordre de « association rando-découverte »

d’un montant de:

Type d’adhésion	licence fédérale	cotisation club	adhésion souscrite
individuelle IRA	32	12	-44
individuelle Multiloisirs Pleine Nature IMPN	42	12	-54
individuelle avec licence extérieure	-	12	(12)

adhésions licences familiales possibles sur demande.

Personne à prévenir	Nom	Prénom	tel

(lu et approuvé)

à                                        le                                        signature